Nuova Zelanda: un dispositivo “delle dimensioni di un piatto piano” è stato trovato nello stomaco di una donna 18 mesi dopo il taglio cesareo

CNN
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Secondo un rapporto del Commissario per la salute e la disabilità della Nuova Zelanda, uno strumento chirurgico delle dimensioni di un piatto da portata è stato trovato nello stomaco di una donna 18 mesi dopo la nascita del suo bambino con taglio cesareo.

Il divaricatore Alexis, o AWR, che può misurare 17 cm (6 pollici) di diametro, è stato lasciato nel corpo della madre dopo la nascita del suo bambino all’Auckland City Hospital nel 2020.

Il dispositivo AWR è un dispositivo cilindrico retrattile con uno strato trasparente utilizzato per ritirare i bordi della ferita durante l’intervento chirurgico.

La donna soffriva di dolori cronici da mesi e si è sottoposta a diversi esami per scoprire cosa non andasse, comprese le radiografie che non hanno mostrato alcun segno del dispositivo. Il dolore è diventato così forte che si è recata al pronto soccorso dell’ospedale e il dispositivo è stato scoperto tramite una TAC dell’addome e prontamente rimosso nel 2021.

Il commissario per la salute e la disabilità della Nuova Zelanda, Morag McDowell, ha ritenuto che Te Watu Ora Auckland – il comitato sanitario del distretto di Auckland – abbia violato il Patients’ Rights Act, in un rapporto pubblicato lunedì.

L’ufficio sanitario inizialmente affermò che l’infermiera, che aveva circa vent’anni, e che si stava prendendo cura della donna durante il taglio cesareo, non aveva esercitato ragionevoli competenze e cure nei confronti della paziente.

“Come indicato nel mio rapporto, in questo caso le cure sono scese ben al di sotto del livello appropriato e hanno provocato un periodo prolungato di angoscia per la donna”, ha detto McDowell. “Avrebbero dovuto esistere dei sistemi per evitare che ciò accadesse”.

Il rapporto spiega che la donna è stata sottoposta a un taglio cesareo programmato a causa delle preoccupazioni sulla placenta previa, un problema durante la gravidanza quando la placenta copre completamente o parzialmente l’apertura dell’utero.

Durante l’operazione nel 2020, il rapporto del comitato ha rilevato che il conteggio di tutti gli strumenti chirurgici utilizzati nell’operazione non includeva l’AWR. Un’infermiera ha detto al comitato che ciò era probabilmente “dovuto al fatto che il divaricatore Alexis non entra completamente nella ferita, poiché metà del divaricatore dovrebbe rimanere fuori dal paziente e quindi non correrebbe il rischio di ritenzione”.

McDowell ha raccomandato all’Auckland District Health Board di fornire scuse scritte alla donna e di rivedere le sue politiche includendo gli AWR come parte del conteggio degli interventi chirurgici.

Il caso è stato deferito anche all’Action Manager, che valuterà se sia necessario intraprendere ulteriori azioni.

Il dottor Mike Shepherd, direttore delle operazioni del gruppo Te Whatu Ora Health New Zealand presso Te Toka Tumai Auckland, si è scusato per l’errore in una dichiarazione.

“A nome del nostro Servizio sanitario femminile presso Te Toka Tomai Auckland e Te Watu Ora, vorrei dire quanto siamo dispiaciuti per quello che è successo alla paziente e riconoscere l’impatto che ciò avrà su di lei e sulla sua famiglia. [family group]”.

“Vorremmo assicurare al pubblico che tali incidenti sono estremamente rari e rimaniamo fiduciosi nella qualità delle nostre cure chirurgiche e maternità”.